Børnedødelighed

| Rater af børnedødelighed | Gunia-Bissau: 72/1000 Danmark: 4/1000 | | --- | --- | | Dataindsamling og validitet | • Forbundet med stor usikkerhed i lande med lav rapportering, da tal baserer sig på en fremskrivning (estimering) af aktuelle rate ud fra tidligere tal. • Det absolutte tal falder begrænset, men raterne falder (faldende dødelighed trods stigning i antal børn født) • Uanset årsagen til død (sygdom, ulykker mm) inkluderes i statistik • CPR-nummer (folkeregister) giver bedste dataindsamlingsmuligheder | | WHO’s 3. verdensmål | Good health and wellbeing (reducere dødelighed per 2030) • Dødeligheden i 2022 diskret fremgang siden 1990. • Betydeligt fald i både 5-års og neonatal dødelighed Syd fra Sahara • Fortsat neonatal dødelighed der vejer tungest | | Fordeling af børnedødelighed | • Landsbyer og rural areas (obs rapportering) • Underrapportering af fattige, børn og kvinder - selektiv registrering |

Vaccinationer

| Info | - Siden 2011 er det lovpligtigt for lægerne at indberette vacciner i Dk.

Alle har en vaccinationsbog
Man anbefaler gravide, ældre og kronisk syge at blive vaccineret mod influenza. | | | --- | --- | --- | | Effekt | - I 1979 blev kopper udryddet fra hele verden
Planen og håbet er at udrydde mæslinger og måske røde hunde indenfor de næste dekader
Poliotilfælde er faldet med 99%
Dødsfald som følge af mæslinger er faldet med 80%
Man estimerer at vacciner hvert år redder 3 millioner liv | Beskyttende effekt: dækning + effektivitet + antal sygdomsspecifikke dødsfald = beskyttende effekt af vaccinen

Beskyttende effekt mod målsygdom - sjældne men alvorlige bivirkninger = totale helbredspåvirkning | | Typer af vacciner | - Levende vacciner (svækkede): Fx BCG, mæslinger, rubella

Ikke-levende vacciner (dem, man skal have mange doser af for immunitet) · Dræbte (inaktiverede): Fx Pertussis, polio-injektion · Toxoide (indeholder det toxin, virussen eller bakterien danner): Fx difteri, tetanus · Komponent, polysakkarid og konjugat (dele af bakterien eller virusset, fx protein): Fx Hepatitis B, pneumokok · mRNA | | | Coverage | %-del af målpopulation, der er vaccineret. | | | Vaccinationsprogrammer | - Varierer fra land til land
EPI: WHO’s . Har Positions papers med anbefalinger ift. Vaccinationer.
Nogle går dog igen i alle lande: Den pentavalente (Difteri, tetanus, kighoste (pertussis)), pneumokokker, polio (injektion) og mæslinger | Under forelæsningen ”Lægemiddel (u)tilgængelighed” fremgår det, at 1/3 af alle lande ikke har introduceret pneumokokvaccinen. Har ikke kunne finde sandheden på nettet. | | Non-specifikke effekter af vacciner

At vaccinerne påvirker immunforsvaret ud over blot den enkelte sygdom, den skal immunisere imod | - Da man i sin tid vaccinerede mod mæslinger i Guinea Bissau, opdagede man at faldet i mortaliteten var langt større end den andel, der døde af mæslinger. Man mener det skyldes, at man booster immunforsvaret generelt.

Det samme ses ved BCG-vaccinen, hvis den gives i barnets første levemåned på trods af at tuberkulose ikke kan slå et barn så hurtigt ihjel. Der ses færre dødsfald af sepsis og lungebetændelse. Det skyldes epigenetiske modifikationer på monocytter.
Man forsker lige nu i, om BCG-vaccinen kan booste immunforsvaret overfor COVID-19.
Der findes både positive non-specifikke effekter og negative non-specifikke effekter · Positive: Levende vacciner (mæslinger, BCG, kopper) sænker over-all morbiditet og mortalitet. · Negative: Ikke-levende vacciner (DTP, hep B, pentavaccine) øger over-all andre infektionssygdomme, all-cause morbiditet og mortalitet hos piger i lavindkomstlande uden man kan forklare hvorfor. Mulig påvirket antigenpræsentation. | Tidligere vacciner sænker motalitet og morbiditet i lavinkomstlande. | | Vaccinationsbarrierer | Vaccinemodstand
WHO har erklæret vaccinemodstand en af de største trusler mod den globale sundhed, som bl.a. bygger på mæslingeudbrud i Ukraine. Problem: Ukraines sundhedsvæsen er brudt sammen, og det handler nok nærmere om det.
Nogle mener, at vi slet ikke bør gå så meget efter vaccineskeptikerne, da de spiller en meget lille rolle på verdensplan og der ikke behøves 100% tilslutning for flokimmunitet Politisk instabilitet
Stock outs: prioritering af andre områder ved begrænset financieringsmuligheder → periode uden vacciner, indtil anden dækning (fx GAVI). ”Wastage policies”
Fx BCG-vacciner kommer i en pakke med 20 og de kan kun bruges 4-6 timer efter pakken er åbnet. Hvis der ikke er min. 10-12 børn, åbner man ikke pakken pga. spild. Omgår WHO-anbefalinger Mangelfulde (nedbrudte) sundhedsvæsener - Det helt store problem
GAVI: delvis financiering af vacciner i lavindkomstlande. Lande ansøger om støtte, og medfinanciering afgøres pba. BNP. Egenbetaling vil langsomt stige ifm. at landet stiger i indkomst (bliver mellemindkomstland)
GAVI financieres af Bill Gates fonden, EU, private donorer, firmaer og vestlige lande.
I flere lavindkomstlande praktiseres out-of-pocket expenditure. Vaccinen er gratis, men personer betaler en form for gratuity.
Transportudfordringer (tilgængelighed + pris) | |

Global sundhed & sygdom

Global sygdomsbyrde

| The Global Burden of Disease (GBD)

**** ****

****

| - Verdensomspændende program, der omfatter en global vurdering af dødelighed og handicap.

Udviklet i 1990 af WHO.

GBD programmet har tre specifikke mål: 1. Systematisk at indsamle sundhedsstatus på globalt plan. 2. At sikre, at alle estimater er baseret på objektive epidemiologiske metoder. 3. At beskrive sygdomsbyrden (GBD) ved hjælp af parameteren ”Disability Adjusted Life Year (DALY), en målenhed som kan bruges til at vurdere omkostningseffektiviteten af interventioner.

GBD = DALY = YLL + YDL ·        GBD: Global Burden of Disease
·        DALY: Disability-Adjusted Life Year
·        YLL: Years Loss of Life. Det antal leveår man har mistet pga. for tidlig død. ·        YLD: Years Lived with Disability. Det antal år man har levet med et givent handicap | | --- | --- | | Beregning af DALYs | Beregne DALY:

DALY = (antal sunde livsår x vægt for fuld sundhed (altid 0)) + (antal livsår med handicap x faktor for det pågældende handicap) + (livsår tabt x vægt af dødsfald (altid 1))

På nedenstående figur er x-aksen gennemsnitslevealderen for en kvinde i Japan (verdens højeste levealder) og y-aksen er fuld sundhed uden handicap. Det hvide felt er max DALY. | | GBD og Socio-demografiske index (SDI) | - SDI = Udtryk for landets indkomst (BNP), uddannelsesniveauet og den totale fertilitetsrate. · Den totalte fertilitetsrate = Antallet af børn hver kvinde i en population vil få

Lande med lavt index = Mange, der dør af infektioner m.v. og omvendt.
De seneste 37 år har vist et fald i dødelighed på baggrund af infektioner, maternelle, neonatale og ernæringsmæssige sygdomme på tværs af alle kvintiler af ”Socio- demographic Index (SDI)”
Dødeligheden forårsaget af diabetes mellitus og visse kræftsygdomme er steget globalt
I visse geografiske områder er dødelighed forårsaget af stofmisbrug, væbnet konflikt og terrorisme ligeledes steget. | | Årsager til dødsfald 2016 | - Ikke-smitsomme sygdomme (NCD) står for 70% af alle dødsfald globalt
Infektionssygdomme, maternelle sygdomme, spædbørnssygdomme og fejlernæring (CMNN): 20%
Traumer og skader: 10%
Hyppigste årsag til YLL i 2016 · Højindkomstlande: Iskæmisk hjertesygdom (forkert svar i eksamenssættet) · Lavindkomstlande: Nedre luftvejsinfektioner | | Non-communicable disease (forbundet med livsstil) | - Står for 40 millioner dødsfald på verdensplan, heraf er 85% i lav- og mellemindkomstlande
I højindkomstlande er det især dette man dør af

De hyppigste dødsfaldsårsager: · Kardiovaskulære sygdomme: 17 millioner dødsfald, svt 25% af alle dødsfald · Cancer: 8,93 millioner dødsfald – svt. 15% af alle dødsfald · Kroniske respiratoriske sygdomme: 3 millioner dødsfald, svt 5% af alle dødsfald · Diabetes forårsagede yderligere 1,6 millioner dødsfald.

Væsentlige risikofaktorer ·        Overvægt og fedme
·        Tobak ·        Alkohol ·        Fysisk inaktivitet
·        Højt blodtryk
·        Kolesterol | | Infektioner, mødredødelighed, spædbørnsdødelighed og fejlernæring (CMNN)

| - I lavindkomstlande er det dette man især dør af

Afrika er den eneste region, hvor CMNN stadig er dominerende dødsårsag.
Der er en faldende tendens: · I 2000 var 70% af alle dødsfaldene forårsaget af CMNN · I 2016 gjorde det sig gældende for 55% af alle dødsfald | | Nedre luftvejsinfektioner | - På globalt plan er sygdomsbyrden af nedre luftvejsinfektioner faldet i de sidste 10 år blandt børn under 5 år
I perioden 2005-2015 observerede man en 4% DALY reduktion mht nedre luftvejsinfektioner pga. nedsat luftforureningseksponering.
I samme periode har forbedringer i ernæringstilstand blandt børn ført til en 9% DALY reduktion mht nedre luftvejs infektioner | | Infektionssygdomme | - Infektionssygdomme (nedre luftvejsinfektioner, HIV/AIDS, diarré, TB og malaria) er hyppigste dødsårsag i Afrika. I 2016 resulterede disse tilstande i ca. 56% af alle dødsfald 1. Nedre luftvejsinfektioner (1 million) 2. HIV/AIDS (750,000) 3. Diarre (650,000) 4. TB (450,000) 5. Malaria (400,000)
Dødeligheden relateret til HIV/AIDS, malaria, tuberkulose og diarré faldt i perioden 2000-2016 | | Malaria | - 90% af alle malaria dødsfald forekommer i Afrika, 7% i Sydøstasien og 2% i mellemøsten
Globalt faldt antallet af malaria dødsfald fra ca. 850.000 i 2000 til ca 450.000 i 2015 - et fald på ca. 50%
Der er således gjort betydelige fremskridt i retning af FNs målsætning om at reducere malariabyrden med 75% inden 2015 (skyldes bl.a. at man sover under net samt bedre behandling) | | HIV/AIDS | - Antallet af HIV/AIDS-dødsfald globalt faldt fra ca. 2 millioner dødsfald i 2006 til 1 million dødsfald i 2016 – et fald på næsten 50%!
Faldet afspejler en vellykket indsats i forhold til implementering af HIV/AIDS-behandlingsprogrammer samt et stort fokus på forebyggelse af moder-til-barn transmission
En stigende gruppe af HIV-smittede er 15-24-årige piger og kvinder, som står for 25% af de smittede i Afrika syd for Sahara, på trods af at de kun udgør 10% af befolkningen. | | Mødredødelighed | - 830 kvinder dør dagligt pga. komplikationer til graviditet og fødsel
De primære dødsårsager er blødning, hypertension, infektioner og medicinsk sygdom i graviditeten
Af de 830 daglige dødsfald forekommer 550 i Afrika og 180 i Sydøstasien
En kvinde der bor i et lavindkomstland har en 33 gange øget risiko for at dø i forbindelse med graviditet og fødsel sammenlignet med en kvinde, der bor i et højindkomstland
Mødredødeligheden faldt fra ca. 550.000 i 1990 til ca. 300.000 i 2015, svt. Et fald på ca. 45% · I perioden 1990-2000 var faldet i mødredødeligheden ca. 1,2% årligt · I perioden 2000-2015 var faldet i mødredødeligheden ca. 3,0% årligt (accelereret) | | Børnedødelighed | - Årligt dør 6,9 millioner børn sv.t. 19.000 om dagen
Afrika syd for Sahara og Sydøstasien tegner sig for 83% af alle dødsfald blandt børn under 5 år.
I Danmark dør færre end 4 børn ud af 1000, inden de er fyldt fem år. I Afrika syd for Sahara dør 121 ud af 1000 børn. | | Cancer | Største cancerbyrder:

Bryst
Lunge
Colorectum
Prostata
Ventrikel
Lever
Cervix

I udviklingslande udgør mortalitet en større procentdele af incidensen end i den vestlige verden.

Risikofaktorer:

KRAM faktorer
Luftforurening
Infektioner (særligt for lav- og mellemindkomstlande: HIV, H. pylori, EBV, Herpes, Hepatit B+C |

Globale sundhedsstrategier

| FN’s 17 Verdensmål | - Verdensmål 3: Strong cross-sectoral work to tackle the determinants of health and improve health systems all around the world

Verdensmål 3 er fuldstændig afhængig af og påvirkes af alle de andre mål (fattigdom, rent vand, sult, ligestilling m.v.)
Konkrete mål inden 2030 | | --- | --- | | FN’s politiske erklæring for NCD | - FN oversatte i 2011 Verdensmål 3-4 til en politisk strategi med konkrete måder at nedbringe denne dødelighed (ikke angivet her) Dr. Tedros, DG of WHO at WHA 2022 1. Global accord to better prepare and respond to epidemics and pandemics 2. Prioritise promotion of health and prevention of disease 3. Paradigm shift to recognise that health starts not in hospital and clinics, but in homes, streets, schools and workplaces | | WHO strategi 2019-2023 | - Mål · Universel sundhedsdækning: 1 mia flere mennesker skal dækkes af universelle sundhedsydelser · Sundhedskatastrofer: 1 mia flere mennesker skal være beskyttet fra sundhedkatastrofer · Sundere befolkninger: 1 mia flere mennesker skal have bedre helbred og velvære
Metoder • WHO work program 2019-2023 and 10 threads for 2019 • Sustainable Development Goals • UN political declaration on non-communicable diseases |

Untitled

Globale sundhedstrusler

| De 10 trusler

****

| - Luftforurening og klimaforandringer

Non-communicable diseases (NCD)
Global influenzapandemi
Sårbare områder
Antibiotikaresistens
Ebola og andre høj-risiko patogener
Svag primærsektor
Vaccinemodstand
Dengue
HIV | | --- | --- | | 1) Luftforurening | - 9/10 mennesker indånder forurenet luft hver dag
I 2019 blev luftforurening anset af WHO som den største miljømæssige trussel mod sundhed
7 millioner mennesker dør hvert år præmaturt af luftforurening (cancer, apopleksi, hjerte- og lungesygdomme)
Omkring 90% af disse dødsfald er i lav- og middelindkomstlande med høje udslip af forurening fra industri, transport og landbrug foruden ovne i hjemmet.
Den største årsag til luftforurening er afbrænding af fossile brændstoffer og transport | | 2) Non-commucable diseases (fx DM, cancer, psykisk sygdom og hjerte-kar-sygdomme) | - Er årsag til >70% af alle dødsfald på verdensplan (40 mio/år). Dette inkluderer 15 mio i alderen 30-69 år.
Over 85% af disse dødsfald sker i lav- og middelindkomstlande.
Stigningen i disse sygdomme er drevet af 5 store risikofaktorer: Tobak, fysisk inaktivitet, alkohol, usund diæt og luftforurening
Halvdelen af alle psykiske sydomme begynder før alderen 14, men de fleste tilfælde opdages og behandles ikke. Selvmord er den 2. hyppigste dødsårsag blandt 15-19-årige. | | 3) Global influenzaepidemi | - Verden vil rammes af endnu en influenza-pandemi. Globale forsvarsmekanismer er kun så gode som det svageste led i ethvert sundhedssystem.
WHO overvåger konstant influenza-tallene for at opdage potentielle pandemiske virusstrenge: 114 lande er med i overvågningen.
Hvert år råder WHO til hvilke strenge, der bør vaccineres imod. | | 4) Sårbare geografiske områder | - Mere end 1 mia mennesker (22% af verdens befolkning) bor i områder, hvor lange kriser (fx en kombination af tørke, sult, konflikt, flugt) og dårligt sundhedsvæsen betyder at de ikke har adgang til basale sundhedsydelser.
Sårbare områder eksisterer i de fleste regioner i verden og det er i disse områder at halvdelen af verdensmålene ikke er opfyldt. | | 5) Antibiotikaresistens | - Resistens kan true kirurgi og procedurer som kemoterapi, hvis man ikke har mulighed for at forebygge eller behandle infektioner.
I 2017 var der omkring 600.000 tilfælde af rifampicin-resistent TB (1. valgsbehandling) og 80% af disse tilfælde var multi-resistente.
Antibiotikaresistens drives af overforbrug af antibiotika i mennesker (både i sundhedsvæsenet, men nogle steder kan det købes i håndkøb), men også i dyr og i miljøet. | | 6) Ebola og andre høj-risiko patogener

****

**** | - I 2018 var der to udbrud af Ebola i den Demokratiske Republik Congo, hvoraf de begge spredte sig til millionbyer. En af de ramte provinser var også en aktiv konfliktzone.

WHO’s R&D Blueprint identificerer sygdomme og patogener, der har potentiale til at skabe en sundhedskrise, men som mangler behandling og vacciner. Denne liste inkluderer:

**Ebola og andre hæmoragiske feber-typer
Zika
Nipah
Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) og Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)**

Sygdom X, som repræsenterer behovet for at forberede sig på et ukendt patogen, der kan skabe en alvorlig epidemi. | | 7) Dårlig primærsektor | - Manglen på en (god) primærsektor skyldes bl.a. mangel på ressourcer i lav- og middelindkomstlande

WHO erklærer i Astana Deklarationen at de vil arbejde på at styrke primærsektoren. | | 8) Vaccinemodstand | - Vacciner er en af de mest cost-effective måder at undgå sygdom. Det forebygger lige nu 2-3 millioner dødfald pr. år og yderligere 1,5 millioner kunne undgås ved global dækning
Mæslinger er steget 30% globalt (skyldes ikke kun vaccinemodstand). Visse lande, der tidligere var erklæret mæslingefri, har mistet den status.
WHO’s mål lige nu er at eliminere cervixcancer ved bl.a. at udbrede HPV-vaccinen samt at stoppe transmissionen af polio i Afghanistan og Pakistan ved at vaccine samtlige børn. | | 9) Dengue | - Dengue er en sygdom, der transmitteres af myg. Giver influenzasymptomer og kan slå op mod 20% ihjel ved svær sygdom.
Der ses et højt antal syge i regnsæsoner i lande som Bangladesh og Indien. Regnsæsonerne bliver længere, hvilket øger dødsfaldene og sygdommen spreder sig til lande som Nepal, der ikke tidligere har set den (pga. klimaforandringer).
Det er estimeret at 40% af verdens befolkning er i risko for at smittes med Dengue og der er ca. 400 millioner infektioner om året.
WHO’s Dengue control strategy stiler efter at reducerede dødsfaldene med 50% i 2020. | | 10) HIV | - Der har været enorme fremskridt indenfor HIV i forhold til at få folk testet, behandle dem med antivirale midler (22 mio mennesker er i behandling) og give adgang til præventive midler som profylakse (PrEP).
Der dør dog stadig ca. 1 mio mennesker om året ad HIV/AIDS.
Ca. 37 mio mennesker lever med HIV.
Det er svært at få kontakt til risikogrupper som sexarbejdere, indsatte, mænd der har sex med mænd og transkønnede, og de har ofte ikke adgang til sundhedsydelser.
En stigende gruppe af HIV-smittede er 15-24-årige piger og kvinder, som står for 25% af de smittede i Afrika syd for Sahara, på trods af at de kun udgør 10% af befolkningen.
WHO ønsker at indføre mere selvtesting. |

Lægemidlers (u)tilgængelighe

| Defintion ”lægemiddeltilgængelighed” | - Lægemidlers egnethed i forhold til brug, om der findes et præparat med den pågældende indikation, om der er adgang til præparatet og til en rimelig pris | | | --- | --- | --- | | FN’s Verdensmål 3b | Begreber

Lægemidler = Medicin, vacciner og udstyr til diagnostik
Utilgængeligt = Unavailable
Ikke eget = Unsuitable (fx vacciner, der skal opbevares koldt i en ørken)
Prismæssigt uoverkommelig = Unaffordable | | | Problemer | Tropiske sygdomme (kan også kaldes negligerede sygdomme),
inkl. malaria og TB
11% af den globale sygdomsbyrde
1,3% af nyudviklet medicin er rettet mod disse sygdomme
Tæt på 1 million børn dør årligt af lungebetændelse (2500 børn hver dag). 1/3 af alle lande har ikke introduceret pneumokokvaccinen – først og fremmest pga. prisen. Under forelæsningen ”Vaccinationer” angives det, at denne indgår i alle vaccinationsprogrammer i verden. Har ikke kunne finde sandheden på nettet.
Vaccinepriser ofte hemmelige. Det besværliggør en forhandling af priser, da man ikke ved, hvad andre lande betaler. Det er dog ved at blive ændret politisk.
Patenter = Høj pris | NOMA: Sygdom som er så sjælden, at den ikke er på listen for negligerede sygdomme, og som kun rammer de fattigste og dårligste. Nekrotiserer ansigtet. Kunne egentlig nemt behandles med AB og hygiejne, men aktuelt dør folk bare af det. | | Patenter | - TRIPS-aftale: Firmaer har minimum 20 års patent på nye produkter. Før patentet udløber må der ikke produceres en generisk version af lægemidler (kopilægemiddel)
Doha-agreement: TRIPS kan og bør tolkes i lyset af målet: ”At promovere tilgængelig af medicin til alle” = Hvis pt. Sundhed påvirkes af dette kan man efterspørge undtagelser som f.eks. compulsory licensing:
Compulsory licensing: Giver lande mulighed for at producere præparater stadig under patent, uden tilladelse fra patentindehaveren. Kan gøres i en situation, hvor det skønnes nødvendigt af landet, fx under COVID-pandemien.
Nye handelsaftaler, fx RCEP og TPP ser bl.a. på muligheden for at forlænge patentperioden udover de 20 år
voluntary licensing: patent indehaveren giver virksomheder tilladelse til at producere deres præparat | | | Negligerede sygdomme | - Det går fremad med funding til forskning i disse sygdomme.
DNDi (Drugs for Neglected Diseases) er et forskningsprogram, der køres af MSF. Non-profit. Udvikling af ny medicin til lave priser.
Medicines for Malaria Venture har skabt ”The Pandemic Response Box”, som er non-profit. Det er en boks, der indeholder 400 antivirale, antibakterielle og antifungale molekyler, som potentielt kan behandle Zika, Ebola m.v. Alle forskere, der ønsker en boks kan få den sendt gratis. Resultaterne skal dog deles offentligt. | | | A Fair Shot Campaign (MSF) | - Lanceret i 2015
Mål: · Sænk prisen på vacciner til 5$ per barn i alle udviklingslande · Sænk prisen på vacciner til 5$ per barn for alle NGO’s og humanitære hjælpeorganisationer · Øg gennemsigtigheden på vaccinepriser
Midler · Private forhandlinger: Globale sundhedsinsitutioner, lande, firmaer · Offentlige kampagner: Demonstrationer, social media, pressemeddelelser, taler m.v.
Resultat: · Pfizer tilbød 1 million gratis vacciner, men MSF sagde nej fordi de ønsker forandring, ikke velgørenhed (change, not charity) · Prisen på vacciner er nu <5$ per barn | |